Choroba Hashimoto - suplementy i dieta

Choroba Hashimoto – objawy, diagnostyka i leczenie

Choroba Hashimoto jest chorobą autoimmunologiczną, w której komórki tarczycy są niszczone za pośrednictwem komórek układu odpornościowego i przeciwciał. W krajach rozwiniętych Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy. Choroba ta jest również znana jako przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy oraz przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy.

Proces chorobowy obejmuje tworzenie się przeciwciał przeciwtarczycowych, które atakują tkankę tarczycy, powodując jej postępujące zwłóknienie. Diagnoza jest często trudna z powodu nieswoistych objawów i pojawia się gdy proces chorobowy jest już rozwinięty. Wyniki badań laboratoryjnych stosowanych w diagnostyce sugerują chorobę Hashimoto, gdy wskazują na podwyższony poziom hormonu tyreotropowego (TSH) i niski poziom tyroksyny (T4) w połączeniu ze zwiększonym poziomem przeciwciał skierowanym przeciwko peroksydazie przeciwtarczycowej (TPO).

Występowanie choroby jest uwarunkowane głównie czynnikami genetycznymi oraz w dalszej kolejności hormonalnymi i środowiskowymi. Choroba ta występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Stosunek liczby kobiet do mężczyzn ze zdiagnozowaną chorobą Hashimoto wynosi co najmniej 10:1.

Większość kobiet diagnozowanych jest pomiędzy 30 a 50 rokiem życia. Co ciekawe początkowo u pacjenta mogą występować objawy nadczynności tarczycy, ponieważ początkowe zniszczenie komórek tarczycy może prowadzić do zwiększenia uwalniania hormonu tarczycy do krwioobiegu. Ostatecznie jednak zniszczenie komórek tarczycy prowadzi do objawów niedoczynności tarczycy.

Objawy choroby Hashimoto są nieswoiste i zmienne przez co mogą wpływać na prawie każdy narząd naszego organizmu. Do klasycznych objawów należą: sucha skóra, suche i łamliwe włosy oraz spowolnione tempo ich wzrostu, zmęczenie, bradykardia, nietolerancja wysiłku, osłabienie mięśni i miopatia, przyrost masy ciała, nietolerancja zimna, chrypka.

Leczenie polega na suplementacji syntetycznym hormonem tarczycy, lewotyroksyną. Tabletki podaje się doustnie codziennie, najlepiej z samego rana na pusty żołądek, aby zwiększyć do maksimum absorbcję hormonu. W celu osiągnięcia jak najlepszej absorbcji tabletek powinno się je przyjmować rano na pusty żołądek minimum 30 min przed śniadaniem.

Nie powinno się ich natomiast przyjmować jednocześnie z suplementami żelaza, wapnia oraz inhibitorami pompy protonowej, które znacząco zmniejszają absorbcję lewotyroksyny. Pomiędzy ich przyjomowaniem powinna być kilkugodzinna przerwa. W czasie ciąży lekarze zwiększają często dawkę lewotyroksyny o ok 30% ^[1]. Najważniejszą i podstawową rolę w terapii Hashimoto pełni suplementacja zastępcza lewotyroksyną w dawce zależnej od zapotrzebowania organizmu, ustalanej przez lekarza.

W kolejnej części artykułu odpowiemy na pytanie czy istnieją naturalne suplementy, których stosowanie może być korzystne w Hashimoto.

Zmniejsza objawy choroby Hashimoto

[Dawki stosowane w badaniach: od 100-200µg dziennie]

Selen (Se) jest niezbędnym mikroelementem diety posiadającym wiele właściwości począwszy od właściwości przeciwutleniających i przeciwzapalnych do funkcji regulujących w produkcji hormonów tarczycy ^[2][3]. Tarczyca jest organem o najwyższej zawartości Se w całym organizmie.

Selenoenzymy takie jak peroksydaza glutationowa (GPX), tioredoksyna reduktazy (TR), dejodynazy jodotyroninowe i selenoproteiny P, wydają się odgrywać wyjątkową rolę w funkcjonowaniu tarczycy u ludzi i homeostazie hormonalnej tego narządu ^[2][3]. Suplementacja selenem pacjentów z Hashimoto może regulować poziom odpowiedzi zapalnej oraz immunologicznej, prawdopodobnie poprzez zwiększenie aktywności GPX i TR w osoczu i przez zmniejszenie toksycznego stężenia nadtlenku wodoru (H2O2) i wodoronadtlenków lipidowych powstających w wyniku syntezy hormonu tarczycy ^[3][4].

Gdy spożycie i poziom selenu są prawidłowe, selenoenzymy, GPX i TR działają jak wewnątrzkomórkowi strażnicy i chronią komórki tarczycy przed stresem oksydacyjnym powodowanym przez te nadtlenki ^[5].

Inne selenoenzymy, dejodynazy jodotyroninowe (D1 i D2) typu 1 i 2, biorą udział w konwersji obwodowego hormonu T4 do T3. Ta przemiana jednego enzymu w drugi jest zatem zależna od prawidłowego poziomu selenu w organizmie ^[6]. Z tego powodu u osób z niedoborem selenu obserwuje się lekko podniesiony poziom hormonu T4 oraz stosunek T4 do T3 w surowicy, ale prawidłowy TSH ^[6].
Analiza badań klinicznych nad suplementacją selenem osób z Hashimoto przyniosła następujące wnioski. Trzy meta-analizy potwierdziły hamujący efekt selenu na poziom przeciwciał TPO-Ab i Tg-Ab w surowicy kwri u pacjentów z Hashimoto ^[7][8][9].

Ciekawa metaanaliza Wichmana i współpracowników opublikowana w 2016 roku wykazała, że suplementacja selenem skutecznie zmniejszyła poziom przeciwciał TPO-Ab w surowicy krwi po 3, 6 i 12 miesiącach oraz poziom przeciwciał Tg-Ab po 12 miesiącach w grupie pacjentów leczonych lewotyroksyną, ale nie w grupie nieleczonych pacjentów. Nie wykazano jednak korelacji pomiędzy poziomem selenu w surowicy a obniżeniem poziomu przeciwciał. Znaczy to, że suplementacja wyższymi dawkami selenu i dalsze zwiększenie jego poziomu we krwi nie powoduje dalszego spadku przeciwciał, zależność ta nie jest więc liniowa. Ta sama metaanaliza pokazała również, że do istotnego obniżenia poziomu przeciwciał dochodzi na skutek przyjmowania 200µg selenometioniny, ale nie selenianu sodu. Różnica może wynikać z gorszego wchłaniania selenianu sodu ^[9].

Autorzy innej metaanalizy opublikowanej w Cochrane library wnioskują natomiast, że dowody na poparcie lub odrzucenie tezy o skuteczności suplementacji selenem u pacjentów z HT jest niewystarczająca ^[10]. Przyczyną niejednorodności wyników może być niejednorodność badanych grup, czasu trwania choroby, różnice w wyjściowym stężeniu selenu oraz jodu w surowicy, czas trwania badania oraz różna postać selenu (organiczna, nieorganiczna) ^[9][11].

Niedawne badania przeprowadzone we Włoszech, na przykład, nie pokazały skuteczności 6-miesięcznej suplementacji selenometioniną w obniżaniu przeciwciał TPO-Ab ^[12]. Inna włoska grupa badawcza ^[13], jak również badacze z Grecji ^[14] wykazali natomiast, że 12-miesięczne suplementacja selenem zmniejszyła poziom przeciwciał TPO-Ab. Greccy badacze poszli o krok dalej i wykazali, że u pacjentów 6 miesięcy po zaprzestaniu przyjmowania selenu, obserwowano powtórny wzrost przeciwciał o 4,8%.

Badanie populacyjne w Chinach pokazało, że częstość występowania Hashimoto była wyższa w regionie, gdzie mieszkańcy mieli niskie stężenie selenu (surowica Se <69 µg / L) w porównywaniu do regionu, gdzie mieszkańcy wykazywali prawidłowy poziom selenu (surowica Se 69 µg / L) ^[15].

Inne badania sugerują również, że suplementacja selenem może być również nieskuteczna, a nawet prowadzić do komplikacji w przypadku jednoczesnego niedoboru jodu w organizmie. Z tego powodu przed rozpoczęciem suplementacji chory powinien sprawdzić czy poziom jodu w jego organizmie jest prawidłowy ^[16].

Podsumowując, suplementacja selenem w postaci organicznej (selenometionina) pacjentów z Hashimoto może być korzystna. Należy jednak pamiętać, że zbyt wysokie dawki selenu mogą być bardzo toksyczne i przed rozpoczęciem suplementacji należy skonsultować się z lekarzem.

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat selenu przejdź do artykułu w całości poświęconemu selenowi.

Zmniejsza objawy choroby Hashimoto

[Dawki stosowane w badaniach: około 2000 IU dziennie]

Witamina D jest witaminą rozpuszczalną w tłuszczach oraz hormonem steroidowym regulującym gospodarkę wapniowo-fosforanową ^[17]. Jest syntetyzowana w organizmie poprzez ekspozycję skóry na promienie słoneczne oraz przyjmowana wraz z żywnością ^[18].

Kilka badań wykazało korelację pomiędzy niedoborem witaminy D w organizmie a autoimmunizacją tarczycy ^[19][20][21]. Wykazano również, że suplementacja witaminą D może obniżać poziom przeciwciał TPO-Ab u chorych z Hashimoto ^[22][23]. Nadal jednak nie wyjaśniono, czy niski poziom witaminy D jest rezultatem choroby, czy też jedną z jej przyczyn.

Badania prospektywne wykazały, że niedobór witaminy D występuje do 2.28 razy częściej u pacjentów z Hashimoto niż u ludzi zdrowych ^[24]. Witamina D wykazuje właściwości modulujące odpowiedź immunologiczną. Suplementacja witaminą D w dawce 1500-2000IU powinna być wystarczająca dla większości osób, aby utrzymać jej prawidłowe stężenie we krwi (powyżej 30 ng/L) ^[25][26].

Metaanaliza opublikowana w 2015 roku objęła wyniki na grupie 3603 badanych (1782 pacjentów z Hashimoto i 1821 osób w grupie kontrolnej). Wykazała ona, że grupa pacjentów z Hashimoto miała niższy poziom witaminy D w surowicy krwi i jest bardziej zagrożona wystąpieniem niedoboru tej witaminy w porównaniu do grupy kontrolnej ^[27].

Podobne wnioski wyciągnęli na podstawie swoich badań włoscy naukowcy. Niedobór witaminy D, określany jako stężenie we krwi <poniżej 20ng/ml, występował u 70% chorych z Hashimoto w porównaniu do 18,2% w grupie kontrolnej. Dodatkowo zaobserwowali oni silną odwrotną korelację pomiędzy poziomem witaminy D w organizmie a poziomem przeciwciał TPO-Ab. Oznacza to, że im niższy poziom witaminy D we krwi tym wyższe miano przeciwciał TPO-Ab jest obserwowane u pacjentów. Co ciekawe obserwowano również zależności: im niższy poziom witaminy D tym większy poziom insuliny oraz zależność: im niższy poziom witaminy D tym niższy poziom frakcji HDL cholesterolu [28].

Badania kliniczne przeprowadzone na Uniwersytecie Medycznym w Katowicach również potwierdziły, że 6 miesięczna suplementacja pacjentek z Hashimoto witaminą D w dawce 2000 IU dziennie spowodowała istotne obniżenie poziomu przeciwciał TPO-Ab i Tg-Ab ^[29].

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat witaminy D przejdź do artykułu w całości poświęconemu tej witaminie .

Nasila objawy choroby

Jod jest niezbędnym mikroelementem zawartym w diecie wymaganym do prawidłowego funkcjonowania tarczycy i syntezy hormonów tarczycy ^[30]. Zalecane dzienne spożycie jodu wynosi 150 µg oraz 250 µg w czasie ciąży i laktacji ^[31].

Głównym źródłem jodu w diecie są owoce morza (np. przegrzebki, dorsz, sardynki, krewetki, łosoś i tuńczyk), produkty pochodzenia zwierzęcego (jogurt, mleko krowie, jaja) i owoce (żurawina i truskawki) ^[16]. W obszarach nasyconych jodem większość schorzeń tarczycy obejmuje choroby autoimmunologiczne, Hashimoto oraz chorobę Gravesa-Basedowa ^[32]. W tych regionach można również odnotować wyższy poziom przeciwciał tarczycowych ^[33].

Na skutek wprowadzenia do organizmu wysokich dawek egzogennego jodu może dojść do chwilowego zaprzestania wychwytu jodu przez tarczycę, co skutkuje zahamowaniem produkcji oraz uwalniania hormonów tarczycy. Zjawisko to zwane jest efektem Wolffa-Chaikoffa. Przypuszcza się, że mechanizm ten może być powiązany z rozwojem lub progresem niedoczynności tarczycy indukowanej jodem u chorych z Hashimoto ^[34].

Wiele badań wskazało, że umiarkowany a nawet łagodny nadmiar jodu dostarczany organizmowi (mediana jodu w moczu 220 μg na 24 godziny) wiąże się z częstszym występowaniem niedoczynności tarczycy ^[35]. Duńskie badania populacyjne w latach 1997-1998 i ponownie przeanalizowane 11 lat później w latach 2008-2010 po wszczęciu obowiązkowego programu soli jodowanej wykazaly, że nawet małe spadki w poziomie spożycia jodu między populacjami były powiązane ze znacznymi spadkami w TSH w surowicy ^[36].

Badania z południowych Chin wykazały natomiast, że wysokie spożycie jodu prawdopodobnie doprowadzi do wystąpienia chorób tarczycy, w tym Hasimoto ^[37]. Nawet niewielkie zwiększenie spożycia jodu wiąże się z częstszym występowaniem autoimmunizacji tarczycy ^[38]. Stwierdzono również zwiększoną częstość występowania przeciwciał tarczycowych, 4-5 lat po wprowadzeniu programu jodowania soli, co potwierdza, że nawet niewielki wzrost suplementacji jodem może być związany ze zwiększoną autoimmunizacją tarczycy ^[39].

Istnieje kilka teorii w jaki sposob jod wpływa na rozwój Hashimoto ale dokłądny mechanizm nie zostal jeszcze dokladnie poznany. Dotychczasowe badania jednak jasno wskazują, że wysokie spożycie jodu nie jest korzystne u chorych z Hashimoto i może być szkodliwe.

Odpowiednia dieta zwiększa efektywność leczenia choroby Hashimoto

Występowanie nietolerancji laktozy u dorosłych osób rasy kaukaskiej szacuje się na 7%-20% populacji. W Polsce według różnych badań nietolerancja ta może występować u 17 -37% ludności. Nietolerancja laktozy może mieć charakter trwały lub przejściowy. Wrażliwość na laktozę może mieć różne podłoże, nasilenie i może zmieniać się wraz z wiekiem.

Diagnoza o występowaniu nietolerancji na laktozę stawiana jest na podstawie wywiadu, diety eliminacyjnej oraz różnego rodzaju testów ^[40]. Literatura podaje opisy przypadków gdzie nietolerancja laktozy skutkowała niekorzystnym wpływem na leczenie niedoczynności tarczycy.

Pacjentka z niedoczynnością tarczycy z podwyższonym poziomem TSH, oporną na wysokie dawki (do 900 µg) lewotyroksyny. W wywiadzie pacjentka wspominała o sporadycznych biegunkach występujących w przeciągu ostatnich 7-8 lat. Diagnostyka nieprawidłowego wchłaniania , w tym badanie absorpcji laktozy, wykazały nietolerancję laktozy. W celu normalizacji stężenia hormonów tarczycy zastosowano terapię dożylną LT4, a następnie zastosowano preparat doustny lewotyroksyny bez dodatku laktozy oraz dietę bezlaktozową. Trzy miesiące później objawy uległy regresji i normalny poziom hormonów został osiągnięty ^[41].

Innym składnikiem pokarmowym, który może powodować nietolerancję jest gluten. Całkowita nietolerancja na gluten występuje w przebiegu choroby zwanej celiakią. Celiakia prowadzi do uszkodzenia kosmków jelitowych w jelicie cienkim. Może być ona wiązana z występowaniem innych chorób, szczególnie autoimmunologicznych, w tym Hashimoto.

Ostatnie badania sugerują, że pacjenci z Hashimoto powinni być diagnozowani w kierunku celiakii, a w szczególności ci pacjenci, u których zwiększanie dawki LT4 nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Zostało opisanych wiele przypadków, gdzie celiakia i wrażliwość na gluten powodują niewłaściwe wchłanianie LT4.

Nadal nie ma dowodów, że dieta bezglutenowa może zapobiegać chorobom autoimmunologicznym, wiadomo natomiast, że dieta ta może przynieść korzyści u pacjentów z Hashimoto [16,40]. Badania wykazały również, że pacjenci z Hashimoto i nietolerancją glutenu mają dwukrotnie wyższe (2,6 µg/kg) zapotrzebowanie na LT4 niż pacjenci z Hashimoto nie wykazujący nietolerancji na gluten (1,3 µg/kg). Po wprowadzeniu diety bezglutenowej u pacjentów z pierwszej grupy zapotrzebowanie na LT4 obniżyło się do 1,8 µg/kg ^[42].

Co ciekawe inne badania wykazały, że pacjenci z Hashimoto, u których dzienna dawka LT4 wynosiła 125 -200 μg, wykazywali wyższe stężenia przeciwciał przeciwko gliadynie niż ci, u których dobowa dawka LT4 był niższa (50-100 μg) ^[43].

Decyzja o dodatkowej suplementacji lub diecie w trakcie leczenia choroby Hashimoto powinna być podjęta po konsultacji z prowadzącym endokrynologiem.

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459262/
[2] Brown KM, Arthur JR. Selenium, selenoproteins and human health: a review. Public Health Nutr. 2001 Apr;4(2b 2B):593–9.
[3] Beckett GJ, Arthur JR. Selenium and endocrine systems. J Endocrinol. 2005 Mar;184(3):455–65.
[4] Duntas LH. The role of selenium in thyroid autoimmunity and cancer. Thyroid. 2006 May;16(5):455–60.
[5] Mazokopakis EE, Chatzipavlidou V. Hashimoto’s thyroiditis and the role of selenium. Current concepts. Hell J Nucl Med. 2007 Jan-Apr;10(1):6–8.
[6] Maia AL, Goemann IM, Meyer EL, Wajner SM. Deiodinases: the balance of thyroid hormone: type 1 iodothyronine deiodinase in human physiology and disease. J Endocrinol. 2011 Jun;209(3):283–97.
[7] Toulis KA, Anastasilakis AD, Tzellos TG, Goulis DG, Kouvelas D. Selenium supplementation in the treatment of Hashimoto’s thyroiditis: a systematic review and a meta-analysis. Thyroid. 2010 Oct;20(10):1163–73.
[8] Fan Y, Xu S, Zhang H, Cao W, Wang K, Chen G, et al. Selenium supplementation for autoimmune thyroiditis: a systematic review and meta-analysis. Int J Endocrinol. 2014;2014:904573.
[9] Wichman J, Winther KH, Bonnema SJ, Hegedüs L. Selenium supplementation signicantly reduces thyroid autoantibody levels in patients with chronic autoimmune thyroiditis: a systematic review and meta-analysis. Thyroid. 2016 Dec;26(12):1681–92.
[10] van Zuuren EJ, Albusta AY, Fedorowicz Z, Carter B, Pijl H. Selenium Supplementation for Hashimoto’s thyroiditis: summary of a Cochrane systematic review. Eur Thyroid J. 2014 Mar;3(1):25–31.
[11] Duntas LH, Benvenga S. Selenium: an element for life. Endocrine. 2015 Apr;48(3):756–75.
[12] Esposito D, Rotondi M, Accardo G, Vallone G, Conzo G, Docimo G, et al. Influence of short-term selenium supplementation on the natural course of Hashimoto’s thyroiditis: clinical results of a blinded placebo-controlled randomized prospective trial. J Endocrinol Invest. 2017 Jan;40(1):83–9.
[13] Nacamulli D, Mian C, Petricca D, Lazzarotto F, Barollo S, Pozza D, et al. Influence of physiological dietary selenium supplementation on the natural course of autoimmune thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Oct;73(4):535–9.
[14] Mazokopakis EE, Papadakis JA, Papadomanolaki MG, Batistakis AG, Giannakopoulos TG, Protopapadakis EE, et al. Effects of 12 months treatment with L-selenomethionine on serum anti-TPO Levels in Patients with Hashimoto’s thyroiditis. Thyroid. 2007 Jul;17(7):609–12.
[15] Wu Q, Rayman MP, Lv H, Schomburg L, Cui B, Gao C, et al. Low population selenium status is associated with increased prevalence of thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov;100(11):4037–47.
[16] Liontiris MI, Mazokopakis EE. A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients.Points that need more investigation. Hell J Nucl Med. 2017 Jan-Apr;20(1):51–6.
[17] Caprio M, Infante M, Calanchini M, et al. Vitamin D: not just the bone. Evidence for benecial pleiotropic extraskeletal eects. Eat Weight Disord. 2016.
[18] Mazokopakis EE, Kotsiris DA. Hashimoto’s autoimmune thyroiditis and vitamin D deficiency. Current aspects. Hell J Nucl Med. 2014 Jan-Apr;17(1):37–40.
[19] Kivity S, Agmon-Levin N, Zisappl M, Shapira Y, Nagy EV, Dankó K, et al. Vitamin D and autoimmune thyroid diseases. Cell Mol Immunol. 2011 May;8(3):243–7.
[20] Sönmezgöz E, Ozer S, Yilmaz R, Önder Y, Bütün I, Bilge S. Hypovitaminosis D in children with Hashimoto thyroiditis. Rev Med Chil. 2016 May;144(5):611–6.
[21] Muscogiuri G, Mari D, Prolo S, Fatti LM, Cantone MC, Garagnani P, et al. 25 Hydroxyvitamin D deciency and its relationship to autoimmune thyroid disease in the elderly. Int J Environ Res Public Health. 2016 Aug;13(9):850.
[22] Mazokopakis EE, Papadomanolaki MG, Tsekouras KC, Evangelopoulos AD, Kotsiris DA, Tzortzinis AA. Is vitamin D related to pathogenesis and treatment of Hashimoto’s thyroiditis? Hell J Nucl Med. 2015 Sep-Dec;18(3):222–7.
[23] Chaudhary S, Dutta D, Kumar M, Saha S, Mondal SA, Kumar A, et al. Vitamin D supplementation reduces thyroid peroxidase antibody levels in patients with autoimmune thyroid disease: an open-labeled randomized controlled trial. Indian J Endocrinol Metab. 2016 May-Jun;20(3):391–8.
[24] Evliyaoğlu O, Acar M, Özcabı B, Erginöz E, Bucak F, Ercan O, et al. Vitamin D Deficiency and Hashimoto’s Thyroiditis in Children and Adolescents: a Critical Vitamin D Level for This Association? J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2015 Jun;7(2):128–33.
[25] Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al.; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911–30.
[26] Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007 Jul;357(3):266–81.
[27] Wang J, Lv S, Chen G, Gao C, He J, Zhong H, et al. Meta-analysis of the association between vitamin D and autoimmune thyroid disease. Nutrients. 2015 Apr;7(4):2485–98.
[28] Giovinazzo S, Vicchio TM, Certo R, Alibrandi A, Palmieri O, Campennì A, et al. Vitamin D receptor gene polymorphisms/haplotypes and serum 25(OH)D3 levels in Hashimoto’s thyroiditis. Endocrine. 2017 Feb;55(2):599–606.
[29] Krysiak R, Szkróbka W, Okopień B. The Effect of Vitamin D on Thyroid Autoimmunity in Levothyroxine-Treated Women with Hashimoto’s Thyroiditis and Normal Vitamin D Status. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2017 Apr;125(4):229–33.
[30] Rohner F, Zimmermann M, Jooste P, Pandav C, Caldwell K, Raghavan R, et al. Biomarkers of nutrition for development—iodine review. J Nutr. 2014 Aug;144(8):1322S–42S.
[31] Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Apr;3(4):286–95.
[32] Vanderpump MP. The epidemiology of thyroid disease. Br Med Bull. 2011;99(1):39–51.
[33] Laurberg P, Pedersen KM, Hreidarsson A, Sigfusson N, Iversen E, Knudsen PR. Iodine intake and the pattern of thyroid disorders: a comparative epidemiological study of thyroid abnormalities in the elderly in Iceland and in Jutland, Denmark. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Mar;83(3):765–9.
[34] Markou K, Georgopoulos N, Kyriazopoulou V, Vagenakis AG. Iodine-Induced hypothyroidism. Thyroid. 2001 May;11(5):501–10.
[35] Laurberg P, Bülow Pedersen I, Knudsen N, Ovesen L, Andersen S. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease. Thyroid. 2001 May;11(5):457–69.
[36] Bjergved L, Jørgensen T, Perrild H, Carlé A, Cerqueira C, Krejbjerg A, et al. Predictors of change in serum TSH after iodine fortification: an 11-year follow-up to the DanThyr study. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Nov;97(11):4022–9.
[37] Zhao H, Tian Y, Liu Z, Li X, Feng M, Huang T. Correlation between iodine intake and thyroid disorders: a cross-sectional study from the South of China. Biol Trace Elem Res. 2014 Dec;162(1-3):87–94.
[38] Pearce EN, Andersson M, Zimmermann MB. Global iodine nutrition: where do we stand in 2013? Thyroid. 2013 May;23(5):523–8.
[39] Pedersen IB, Knudsen N, Carlé A, Vejbjerg P, Jørgensen T, Perrild H, et al. A cautious iodization programme bringing iodine intake to a low recommended level is associated with an increase in the prevalence of thyroid autoantibodies in the population. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Jul;75(1):120–6.
[40] Ruchała M, Szczepanek-Parulska E, Zybek A. The influence of lactose intolerance and other gastro-intestinal tract disorders on L-thyroxine absorption. Endokrynol Pol. 2012;63(4):318–23.
[41] Muñoz-Torres M, Varsavsky M, Alonso G. Lactose intolerance revealed by severe resistance to treatment with levothyroxine. Thyroid. 2006 Nov;16(11):1171–3.
[42] Collins D, Wilcox R, Nathan M, Zubarik R. Celiac disease and hypothyroidism. Am J Med. 2012 Mar;125(3):278–82.
[43] Virili C, Bassotti G, Santaguida MG, Iuorio R, Del Duca SC, Mercuri V, et al. Atypical celiac disease as cause of increased need for thyroxine: a systematic study. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):E419–22.